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Freeman, SD 57029
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Financial Assistance

When Paying Your Bill Is a Concern
Freeman Regional Health Services has a financial assistance policy - English or Spanish - if you meet certain requirements and are unable to pay your bill.

How to Request Assistance:
Contact the clinic or hospital business office at the phone number listed on your bill.
Complete the Freeman Regional Health Services application form - English  or Spanish.

Return the application with the most recent copies of your W-2, tax returns, pay stubs and bank statements to your clinic or hospital for review.

What to Expect:
Your application will be reviewed and a decision will be communicated to you.  All information is confidential.  Your eligibility is determoned by: family size, income guidelines, assets, expenses.

Questions?
If you have questions or need assistance completing the application please contact your clinic or the hospital business office.

In accordance with the Federal Law and the U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discrimination on the basis of race, color, national origin, age, disability, religion, sex and familial status.  (Not all prohibited bases apply to all programs).

To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Ave. SW., Washington, D.C. 20250-9410 or call (800) 795-3272 or (202) 720-6382.

En Espanol:

Asistencia Financiera

Si pagando su cuenta es una preocupación Freeman Regional Health Services tiene una poliza que ofrece asistencia financiera – inglés o español – si usted llena ciertos requerimientos y no puede pagar su cuenta.

 

Como solicitar asistencia:

Contacte la oficina de la clínica o hospital al número de teléfono listado en su cuenta. 

Llene el formulario de Asistencia Financiera de Freeman Regional Health Services en inglés o español.

Entriegue el formulario lleno con copias de su W-2, declaración de impuestos, talons de pago y estado de cuentas bancaria a la clínica o hospital para ser revisado.

 

Que puede esperar: su formulario será revisado y la decision será comunicada a usted.  Toda la información es confidencial.  Su qualificación sera determinada en base a: el tamaño de su familia, ingresos, actives, gastos.

 

Preguntas?

Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia llenando el formulario por favor contacte la oficina de la clínica o hospital.